Gegevens auto

Kenteken
Kenteken onbekend
Kilometrage per jaar
Aantal aantoonbare schadevrije jaren
Nieuwwaarde Nieuwwaarde
Mee te verzekeren accessoires Accessoires
Hoe wordt de auto gebruikt?

Auto incl./excl. BTW


Gegevens bestuurder

Geboortedatum
Geslacht

Postcode

Nieuwe verzekering

Gewenste dekking



Betalingstermijn

Merk en model

Merk
Bouwmaand/bouwjaar
Model
Brandstof
Versnelling

Soort kenteken
De maatschappijen in de berekeningen worden niet getoond. Als u een aanvraag indient ontvangt u een e-mail met daarin de details van het gekozen product.

Verzekeringnemer

Voorletters, voorvoegsel en achternaam
Straat, huisnummer en achtervoegsel
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer overdag s'avonds
Verzekeringnemer is bestuurder

Regelmatige bestuurder

Voorletters, voorvoegsel en achternaam
Straat, huisnummer en achtervoegsel
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer overdag s'avonds

Gewenste autoverzekering

Ingangsdatum
Gewenste aanvullende dekking Ongevallen inzittende
Schade inzittende
Rechtsbijstand motorvoertuigen

Gegevens auto

Meldcode Meldcode

Acceptatievragen

Bent u in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf? Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. NB; bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden.
Hebt u ten aanzien van de te verzekeren risico's dan wel ten aanzien van uzelf of een (andere) verzekerde feiten te melden die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn? Zo ja, graag bijzonderheden vermelden.
Is u, of de regelmatige bestuurder, de rijbevoegdheid wel eens ontzegd? Zo ja, graag toelichting.
Bent u, of de regelmatige bestuurder, ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geconfronteerd met: - een afwijzing van een aanvraag daartoe - een opzegging - het opleggen van bijzondere voorwaarden? Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden.
Bent u, of de regelmatige bestuurder, de afgelopen 24 maanden betrokken geweest bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een voertuig?
Indien er sprake is van een afwijkende bestuurder beschikt deze over een andere dan Nederlandse nationaliteit? Indien ja, geef dan in de toelichting aan welke nationaliteit de afwijkende bestuurder heeft.
Algemene toelichting/opmerking ?
Toelichting: