SchadeFormulier

Verzekeringgegevens

Particulier / Zakelijk

Polisnummer

Persoonlijke gegevens

Postcode + Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoon mobiel

Telefoon zakelijk

Bankrekeningnummer *

Schadegegevens

Soort verzekering

Belangrijke informatie

Slotvraag

Zijn er naar aanleiding van deze schade nog bijzonderheden te vermelden?

JaNee

Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de inhoud van dit formulier en de vragen naar beste weten, volledig en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en de gegevens te hebben verstrekt ter vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering.

Alle verstrekte gegevens worden verwerkt in de databank van de Stichting Centraal Informatiesysteem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen. Het Privacyregelement van de Stichting CIS is op de registratie van toepassing. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de website www.stichtingcis.nl

Datum. *

Hoedanigheid *

Naam *

Plaats *

Deze pagina afdrukken